Sie sind hier: News  

DIE KERATOPROTHESE
 

15. November 2007
Die Möglichkeit der Keratoprothese
von Michael Mäser mit freundlicher Untersützung von
Priv-Doz Dr Josef Stoiber, Univ Klinik fuer Augenheilkunde und Optometrie Salzburg

Wie schon in einem Bericht zuvor kommentiert, gibt es in ganz schweren Fällen auch die Möglichkeit einer künstlichen Hornhaut. Diese sogenannte Keratoprothesen werden derzeit aber nur in ganz seltenen Fällen implantiert. Hier in Frage kommen hauptsächlich Patienten, bei denen die Durchführung einer konventionellen Keratoplastik von vornherein aussichtslos erscheint bzw. mehrfach gescheitert ist (zB nach schweren Verätzungen oder nach schweren Oberflächenerkrankungen des Auges).

Seit mehr als 10 Jahren werden an der Universitäts Klinik für Augenheilkunde in Salzburg künstliche Hornhäute implantiert, verschiedene Modelle kamen dabei zum Einsatz. Das Problem ist in der Regel die Verankerung des künstlichen Materials an der vitalen Hornhaut. An diesem Problem arbeitet man seit mehreren Jahrzehnten, eine hundertprozentige Lösung gibt es bis zum heutigen Tag leider nicht, auch wenn man es nach diversen Pressemeldungen immer wieder glauben möchte.

Die dauerhafteste und sicherste Methode ist nach wie vor die Osteo-Odonto-Keratoprothese nach Strampelli, allerdings ist die Operation sehr schwierig und das Ergebnis kosmetisch nicht sehr ansprechend (allerdings sehen die meisten Patienten damit gut).

Die Osteo Odonto Keraprothese
Bereits in den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts beschrieb der Italiener Benedetto Strampelli erstmals Ergebnisse seiner von ihm entwickelten "Osteo Odonto Keraprothese". Ein optischer Zylinder aus Polymethyl Methacrylat wird hierbei mit einem "biologischen" Halteapparat bestehend aus Zahn- und Kieferknochen "präkorneal" verankert. Die Operation erfolgt in zwei Schritten. Im ersten Teilschritt wird ein einwurzeiliger Zahn - in der Regel ein Eckzahn - samt umgebendem Knochen unter Schonung des Parodonialligaments (Wurzelhaut) aus dem Ober bzw. Unterkiefer entfernt. Das entnommene Zahn-Knochen Paket wird unter Erhalt des Periosts entlang des Pulpakanals halbiert und die Krone des Zahnes komplett entfernt. In die resultierende Dentinknochenplatte wird zentral ein Loch gebohrt, das nunmehr den optischen Zylinder aufnimmt. Die nun "komplette" Keratoprothese wird im Anschluss für die Dauer von rund 3 Monaten unter die Haut des kontralateralen Unterlides implantiert, um eine ausreichende Vitalität der osteodentalen Lamina zu erhalten. In der gleichen Sitzung wird Mundschleimhaut - in der Regel von der Wangeninnenseite - entnommen und nach kompletter Abpräparieren des Bindeshaut Pannus auf die Augenoberfläche des betroffenen Auges aufgebracht.


 

Osteo-Odonto Keratoprothese nach Strampelli a) Optischer Zylinder (Pfeil) umgeben von vitaler Mundschleimhaut, Visus 1,0 - b) gleiches Auge mit kosmetischer Aufsteckprothese




 

Im zweiten Schritt der Operation, in dedr Regel nach einer Zeitspanne von 3 Monaten, wird die Keraprothese aus dem kontralateralen Unterlid entnommen, von überschüssigem Bindegewebe befreit und auf eventuelle Resorptionsstellen untersucht. Die nun mit der Hornhautoberfläche verwachsene Mundschleimhaut wird wieder vorsichtig unter Schonung des unteren Drittels von der Hornhaut abpräpariert. Nach zentraler Trepanation der Hornhaut entsprechend dem inneren Zylinderdurchmesser wird die Keratoprothese nun auf diese aufgesetzt, mit Nähten verankert und weider mit der Mundschlemhaut bedeckt.

Eine wesentliche Eigenschaft der Osteo Odonto Keraprothese ist ihre vergleichsweise gute Gewebsverträglichkeit und Beständigkeit. Eine der ausschlaggebenden Faktoren hierfür dürfte die höhere Biokompatibiltät der "biologischen" Haptik gegenüber anderen Verankerungen aus alloplastischen Materialen wie Metall, Teflon oder PMMA sein. Komplikationen, die durch Einwachsen von Epithel in das Hornhaut KPro Interface initiert werden, scheinen bei der Osteo Odonto Keraprothese weniger häufig.

Eine regelmäßige (bei stabilen Verhältnissen alle 3-4 Monate) und lebenslange Kontrolle der operierten Patienten ist unerlässlich, um etwaigen Komplikationen, wie der Resorption des osteodentalen Lamina frühzeitig begegnen zu können, da sie im Extremfall auch zum Verlust des optischen Zylinder führen können.

Komplikation - Glaukom
Die wesentliche und häufigste Komplikation nach Osteo Odonto Keraprothese stellt das Glaukom dar. Die hohe Rate an Sekundärglaukomen nach Keratoprothesen-Implantationen ist zu einem gewissen Grad sicher auch darauf zurückzuführen, dass bereits zum Zeitpunkt der Indikationsstellung ein unverkannter Glaukom vorlag, da die präoperative Glaukomdiagnostik aufgrund des mangelnden Einblickes und der eingeschänkten Möglichkeiten der Augendruckmessung häufig deutlich erschwert ist. Eine medikamentöse Therapie beschränkt sich auf die systemische, u.U. auch langfristige Gabe von Azetazolamid. Die Anwendung von topischen Antiglaukomatosa zeigt sich als nicht zweckmäßig, da sie bei implantierer Osteo Odonto Keraprothesen nicht in der Lage sind, in ausreichender Menge ins Auge zu penetrieren. Ist ein etwaiges Glaukom medikamentös nicht beherrschbar, zeigte sich die Cyclophotokoagulation oder die Implantation von Drainagesystemen als effektivste Möglichkeit ein Fortschreiten zu verhindern, da konventionelle filtrierende Eingriffe aufgrund der Mundschleimhautdeckung nicht möglich sind. Derartige Drainageimplantate können bei entsprechendem Glaukomverdacht auch zeitgleich mit der Osteo Odonto Keraprothese Implantation eingesetzt werden, erhöhen aber das Risiko für das Auftreten einer postoperativen Hyptotonie.

Eine gewisse Einschränkung für die operierten Patienten stellt die Limitierung des Gesichtsfeldes dar. Diese zeigt sich direkt abhängig vom Zylinderdurchmesser bzw. dessen Länge. Aufgrund der vorgegebenen anatomischen Zwänge und Gegebenheiten kann der Zylinder allerdings in der Breite nicht beliebig variiert werden, da intratoperativ in jedem Einzelfall der Zylinderdurchmesser der Breite der Zahnwurzel entsprechend gewählt werden muss.

Die unvorteilhafte Kosmesis (kosmetisches Aussehen) nach Osteo Odonto Keraprothese Implantationen wird nur von wenigen Patienten als entscheidendes Problem angesehen. Das Erscheinungsbild kann aber durch Anpassen einer geeigneten Aufsteckprothese deutlich verbessert werden.

Nicht zuletzt aufgrund der potenziellen Komplikationen muss daher die Indikation zur Implantation einer Osteo Odonto Keraprothese streng gestellt werden. Verglichen mit den meisten anderen Keratoprothesen bleibt die Osteo Odonto Keraprothese hinsichtlich der Langzeitergebnisse unerreicht. Falcinelli veröffentlichte die Ergebnisse von 181 Patienten, bei denen zwischen 1973 und 1999 eine Osteo Odonto Keraprothese implantiert wurde. Die Wahrscheinlichkeit eines anatomischen Erfolges 18 Jahre nach der OP betrug 85%. Die erreichte Sehschärfe ist im Vergleich zu anderen Methoden außerordentlich.

Trotz der beachtlichen und genau dokumentierten Langzeitergebnisse hat die Methode bis dato keine ausreichende Verbreitung und Akzeptanz gefunden und wird derzeit weltweit nur in weniger als 10 Zentren angeboten. Dies liegt wahrscheinlich einerseits an den anspruchsvollen und aufwendigen Operationstechniken, die für den ersten Schritt auch die Kooperation mit einem Kieferchirurgen erfordert, andererseits an den außerordentlich langen Operationszeiten (mehrere mehrstündige Eingriffe), die in Zeiten zunehmender wirtschaftlicher Zwänge oftmals schwer zu realisieren sind.

Die Osteo Odonto Keraprothese an der Uniklinik Salzburg
Im Zeitraum der letzten 10 Jahre wurden an der Salzburger Universitäts Augenklinik an 18 Personen Osteo Odonto Keraprothese Implantationen durchgeführt. Die häufigste Diagnose war Verätzung, gefolgt von okulärem Schleimhautpemphigoid und Lyell Syndrom. Bei immerhin 9 Patienten wurde bei der letztmaligen Kontrolle ein Visus von 0,6-1,0 erreicht. 2 Patienten wiesen eine Sehschärfe zwischen 0,1 und 0,5 auf. Ein Patient, der anamnestisch eine schwere Bulbuskontusion und eine Ablatioooperation mit Silikonölfüllung aufwies, zeigte aufgrund der eingeschränkten Netzhautfunktion trotz eines vollen anatomischen Erfolges keine Verbesserung der Sehschärfe. Ein Taubstummer Patient, der nach verätzungsbedingter Erblindung am einzigen Auge mit einer Osteo Odonto Keraprothese versorgt wurde, musste unmittelbar postoperativ zur Behandlung einer akuten Psychose in eine psychiatrische Anstalt transferiert werden. Aufgrund eines nicht adäquat behandelten Augendruckanstieges wies der Patient bei der ersten Kontrolle nach Entlassung bereits ein absolutes Glaukom auf.

Zusammenfassend muss derzeit aber festgestellt werden, dass aufgrund der hohen Komplikationsrate der meisten Keratoprothesen die Indikation zur Implantierung immer noch sehr streng zu stellen ist. Unversehrtheit der hinteren Augenabschnittes, regulierter intraokulärer Druck, sowie die Bereitschaft und Möglichkeit der Patienten zu allen erforderlichen postoperativen Kontrollen zu erscheinen, sind unverzichtbare Voraussetzungen für einen langfristigen erfolgreichen Eingriff.




 

Quelle:
Universitätsklinik für Augenhelkunde und Optometrie an der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg
Dr. Josef Stoiber